警方侦破诈骗“长护险”医保基金案：一护理机构勾结评估机构骗取300万元

　　长期护理保险被称为社保“第六险 ” ，是我国社会保障体系的重要组成部分。然而，有护理机构为牟取不法利益
，勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估 ，人为操控评估结果
，诈骗“长护险
”医保基金 。

　　4月29日，上海市公安局召开新闻发布会 ，通报了上海警方侦破的本市首例新型诈骗“长护险 ”医保基金案
，抓获犯罪嫌疑人5名，涉案金额300余万元。2025年以来 ，上海公安机关依托“砺剑
”专项行动
，侦破多起诈骗“长护险”犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人 ，涉案金额400余万元
。

　　组织大量非失能老人接受失能等级评估
，制作虚假结论

　　2025年12月，根据相关线索 ，上海市公安局经侦总队会同黄浦分局成功侦破本市首例新型诈骗“长护险”医保基金案。2025年8月，市公安局经侦总队接到举报线索
，本市某护理机构勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险 ”失能等级评估 ，并制作虚假评估结论 。经侦总队会同医保局等行政监管部门共同深入研判
，发现该护理机构为牟取不法利益，以人为操控 、虚假评估的方式 ，大量骗取“长护险
”医保基金
。警方随即开展立案侦查。

　　经查
，某护理机构负责人朱某为谋取不法利益，自2023年9月起 ，与某评估中心法定代表人苏某共谋
，商议骗取“长护险”医保基金 。朱某指使护理机构业务主管徐某负责对外，以“帮助申请长护险、承诺保证通过失能等级评估 ”的方式招募老年人 ，先后引诱200余人委托该护理机构代为申请“长护险
”
。随后
，朱某安排专人携带上述申请人身份证，前往街道社区事务受理服务中心申请“长护险”失能等级评估 ，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。过程中，朱某还教唆申请人在评估时“故意无法起床 ”“故意无法行走”“故意无法独自站立
”等
，从而伪装成失能
、失智状态 。

　　随后，评估中心法定代表人苏某根据朱某事先提供的名单 ，指使评估员在明知申请人并未实际失能、失智的情况下
，以人为操控评估指标的方式，将原本应评为零至一级的老人 ，虚假评估为具有“无法独立行走 、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级
，甚至有的被评估为无法自理的六级申请人行动自如，多次外出旅游
。评估机构评估员将打分情况上传系统 ，最终完成虚假评估
，帮助护理机构获取医保部门按月结算的“长护险 ”费用。

　　警方还发现，护理机构派遣护工至上述申请人家中 ，并非提供照护服务
，而是提供打扫卫生等家政服务 。截至案发，朱某等人共累计诈骗“长护险
”医保基金300余万元 ，均未用于失能群体照护服务
。

　　在掌握确凿证据后，2025年12月
，上海警方抓获护理机构负责人朱某
、业务主管徐某，评估中心负责人苏某以及评估员在内的5名犯罪嫌疑人 ，一举铲除这一勾结骗取“长护险”医疗保险基金的犯罪团伙。目前
，上述人员已被依法批准逮捕，案件正在进一步侦办中 。

　　开展专项整治 ，重点打击“假评估 ”“假服务
”行为

　　长期护理保险是应对人口老龄化、保障失能人员护理需求的重要民生制度。上海自2017年启动试点
，至今医保基金累计支出超200亿元，年均保障近40万失能老人
。但试点中部分评估机构存在虚假评估 、串通造假等违规违法行为 ，危及基金安全
、有碍制度公平
，亟待从严整治。

　　上海市公安局介绍，以往的案例通常以单点散发模式为主 ，这个案例中
，诈骗手法呈现了分工明确、相互勾连等新型特征 。诈骗团伙以“拉人头—评估造假—套取结算”的模式，上游中介物色老人 ，中游失能等级评估机构虚假评估，下游团伙伪造护理记录 、完成医保结算
，形成闭环式骗保
。同时，不法护理机构
、评估机构与中介、护工相互串通 ，形成利益共同体
，不法机构甚至还会主动修改数据 、虚构服务，成为骗保的“平台 ”和“媒介
”。在此过程中 ，不法中介往往利用老年人信息不对称
、防范意识弱的特点
，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估 ，造成医保基金被诈骗 。

　　如何从严监管
，确保“长护险 ”制度规范运行？上海市医保局介绍，重点从三方面强化监管
。一是健全制度机制 ，筑牢监管基础。聚焦重点违法违规问题
，深挖背后风险因素，完善监管规则体系 。二是紧盯重点环节 ，开展专项整治
。重点打击“假评估
”、“假服务”等行为。同时，联合卫健 、民政等部门联动执法
，对虚假评估、串通骗保的，依法罚款
、吊销资质、纳入失信名单；涉嫌犯罪的 ，移送司法机关追究刑责 。三是创新监管模式
，健全技防人防融合，并对评估问题集中的重点区域 、重点机构开展评估结果专项核验
。

　　上海市公安局表示 ，下一步将持续保持对涉及医保民生领域犯罪的严打高压态势
，与医保局等行政监管部门强化合作，通过零容忍打击
、全链条协同、多维度治理等举措 ，全方位构筑民生安全屏障
，坚决捍卫医保基金安全与社会公平正义。

　　澎湃新闻记者 徐亦嘉